Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: как эндоскопист ставит диагноз во время гастроскопии. Клинический случай

Автор: Вилков Дмитрий Сергеевич, врач-эндоскопист «Гемохелп гастро клиники».

Изжога, отрыжка, чувство жжения за грудиной, дискомфорт после еды - одни из самых распространенных жалоб, с которыми пациенты обращаются к гастроэнтерологу. Многие считают, что причиной обязательно является гастрит или повышенная кислотность желудка. Однако нередко источник проблемы находится совсем в другом месте - в области перехода пищевода в желудок.

Одной из наиболее частых причин гастроэзофагеального рефлюкса является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
 

Важно понимать: ГПОД - это не диагноз, который ставится по одному признаку. Во время гастроскопии врач оценивает целый комплекс анатомических ориентиров и функциональных изменений. Только их совокупность позволяет сделать обоснованное заключение. Разберем реальный клинический случай.

Клинический случай

В клинику обратилась пациентка 30 лет с жалобами на симптомы со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Для уточнения причины жалоб была выполнена эзофагогастродуоденоскопия.
На первый взгляд исследование не выявило грубой патологии: эрозий, язв и новообразований обнаружено не было.
Однако при детальном осмотре были обнаружены изменения, которые объясняли жалобы пациентки.

Первый диагностический признак - смещение анатомических ориентиров

Во время гастроскопии одним из наиболее важных этапов исследования является оценка расположения Z-линии - места перехода слизистой оболочки пищевода в слизистую желудка, а также пищеводно-желудочного перехода (ПЖП).
У пациентки Z-линия определялась на расстоянии 34 см от резцов, тогда как пищеводно-желудочный переход располагался на 36 см.
На первый взгляд разница составляет всего два сантиметра.
Однако именно такие, казалось бы, небольшие изменения имеют большое диагностическое значение. Смещение анатомических ориентиров свидетельствует о нарушении нормального расположения кардиального отдела желудка относительно диафрагмы и является одним из признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Но одного этого признака недостаточно. Именно поэтому эндоскопист всегда продолжает детальную оценку области кардии.

Второй признак - ампулообразное расширение

Сразу за Z-линией определялось ампулообразное расширение.
Подобная картина формируется тогда, когда часть проксимального отдела желудка смещается через пищеводное отверстие диафрагмы.
Это один из характерных эндоскопических признаков ГПОД.

Третий признак - пролабирование складок желудка

Во время исследования визуализировались пролабирующие складки дна желудка.
Фактически эндоскопист видит участок желудка выше того уровня, где он должен располагаться в норме.
Именно сочетание смещения пищеводно-желудочного перехода, ампулообразного расширения и пролабирования складок позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Четвертый признак - недостаточность кардии

При исследовании было отмечено, что кардия зияет, свободно проходима, а при инверсионном осмотре неплотно охватывает эндоскоп.
Инверсионный осмотр - обязательный этап качественной гастроскопии. После введения эндоскопа в желудок врач изгибает его таким образом, чтобы осмотреть кардиальный отдел «снизу». Именно в этой позиции наиболее хорошо оцениваются состояние кардии, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и эффективность естественного антирефлюксного механизма.
Кардия представляет собой естественный клапан между пищеводом и желудком. В норме она препятствует обратному забросу желудочного содержимого.
При нарушении ее функции кислое содержимое желудка значительно легче попадает в пищевод, вызывая развитие гастроэзофагеального рефлюкса.
Именно поэтому грыжа пищеводного отверстия диафрагмы очень часто сопровождается рефлюксной болезнью.

Почему появилась изжога

При осмотре нижней трети пищевода были выявлены:
— гиперемия слизистой оболочки;
— отек;
— сглаженность сосудистого рисунка.
Эти изменения соответствовали неэрозивному рефлюкс-эзофагиту.
Важно понимать, что воспаление пищевода вызывает не сама грыжа.
ГПОД нарушает работу естественного антирефлюксного механизма, вследствие чего кислое содержимое желудка регулярно попадает в пищевод и повреждает его слизистую оболочку.

Современная гастроскопия - это комплексная диагностика

Во время исследования врач оценивает не только наличие грыжи.
У данной пациентки были выявлены и другие изменения.
В желудке натощак определялось большое количество густой желчи, что соответствовало дуоденогастральному рефлюксу - забросу содержимого двенадцатиперстной кишки обратно в желудок.
Кроме того, слизистая желудка имела признаки хронического воспаления без атрофических изменений.
Таким образом, причиной жалоб являлось сочетание сразу нескольких патологических процессов.
Именно поэтому после гастроскопии пациент направляется к гастроэнтерологу, который оценивает результаты исследования в комплексе с жалобами, анамнезом и при необходимости назначает дополнительное обследование.

Почему в этом случае не выполнялся тест на Helicobacter pylori

Во время гастроскопии часто проводится быстрый уреазный тест на Helicobacter pylori.
Однако в данном случае пациентка принимала ингибиторы протонной помпы (ИПП).
Эти препараты способны снижать количество бактерий на слизистой оболочке желудка и приводить к ложноотрицательному результату исследования.
Поэтому выполнение экспресс-теста в подобных ситуациях не рекомендуется. При необходимости врач назначает исследование после соответствующей подготовки или использует альтернативные методы диагностики инфекции.

Всегда ли одной гастроскопии достаточно?

Гастроскопия является одним из основных методов диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку позволяет непосредственно оценить расположение пищеводно-желудочного перехода, состояние кардии, наличие признаков рефлюкс-эзофагита и сопутствующих заболеваний желудка.
Однако важно понимать, что ГПОД - это анатомическое состояние, которое не всегда можно полностью охарактеризовать только по данным эндоскопии.
В ряде случаев врачу необходимо не только подтвердить наличие грыжи, но и оценить ее размеры, определить выраженность гастроэзофагеального рефлюкса и функциональное состояние пищевода.

При наличии показаний гастроэнтеролог может рекомендовать дополнительные исследования:
— рентгеноскопию пищевода и желудка с контрастированием;
— суточную pH-импедансометрию;
— манометрию пищевода.

Эти методы позволяют уточнить особенности заболевания и выбрать оптимальную тактику лечения.
При этом большинству пациентов дополнительные исследования не требуются. Они назначаются только тогда, когда их результаты могут повлиять на выбор лечения или при планировании хирургического вмешательства.

Что показало исследование

По результатам гастроскопии был установлен диагноз:
— грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
— неэрозивный рефлюкс-эзофагит;
— дуоденогастральный рефлюкс;
— эндоскопические признаки хронического гастрита без атрофии слизистой оболочки желудка.
Пациентке была рекомендована консультация гастроэнтеролога и контрольная гастроскопия в плановом порядке через 2–3 года либо раньше - при изменении симптомов или появлении новых жалоб.

Заключение врача

Этот клинический случай наглядно демонстрирует, что современная гастроскопия - это не просто осмотр пищевода и желудка.
Во время исследования эндоскопист последовательно оценивает расположение Z-линии и пищеводно-желудочного перехода, состояние кардии, наличие пролабирования складок желудка, признаки воспаления пищевода, изменения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Именно комплексная оценка этих признаков позволяет установить правильный диагноз, определить причину жалоб и выбрать дальнейшую тактику обследования и лечения.
Если вас регулярно беспокоят изжога, кислая или горькая отрыжка, чувство жжения за грудиной, дискомфорт после еды или ощущение затруднения при прохождении пищи, не стоит ограничиваться приемом препаратов, временно устраняющих симптомы. Своевременно выполненная гастроскопия позволяет выявить причину заболевания, оценить состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта и подобрать лечение, направленное не только на устранение симптомов, но и на их источник.