Как эндоскопист за 10 минут понимает причину изжоги: разбор реального клинического случая

Автор: Мусаев Магомедзагир Джалалдинович, врач-эндоскопист «Гемохелп гастро клиники».

Изжога - одна из самых распространенных жалоб в гастроэнтерологии. Многие пациенты воспринимают ее как временный дискомфорт и ограничиваются приемом препаратов, снижающих кислотность желудочного сока. Однако сама по себе изжога - это симптом, а не диагноз.
Задача эндоскописта заключается не просто в том, чтобы обнаружить воспаление слизистой оболочки, а определить, почему оно возникло, насколько выражены изменения и какие факторы поддерживают заболевание.
Рассмотрим клинический случай, который хорошо показывает, как отдельные эндоскопические находки складываются в единую диагностическую картину.

 

Первый этап - оценка пищевода

Осмотр начинается с пищевода.
У пациента слизистая верхних отделов пищевода была без особенностей, однако в нижней трети были выявлены отек и единичные линейные эрозии длиной до 5 мм, расположенные в пределах одной складки слизистой оболочки.
Подобные изменения соответствуют эрозивному рефлюкс-эзофагиту степени А по Лос-Анджелесской классификации (Los Angeles Classification) - наиболее ранней стадии эрозивного поражения пищевода.
На этом этапе важно понимать: эрозии являются следствием, а не причиной заболевания.
Главный вопрос для эндоскописта, почему кислое содержимое желудка регулярно попадает в пищевод?

Второй этап - оценка кардии

Ответ был получен уже через несколько секунд при осмотре пищеводно-желудочного перехода.
Во время инверсионного осмотра кардия не охватывала тубус эндоскопа, полноценного клапанного механизма не определялось.
Эта картина соответствует недостаточности кардии III степени по классификации Hill.
Именно кардиальный сфинктер является естественным антирефлюксным барьером. В норме он препятствует обратному забросу кислого желудочного содержимого в пищевод.
При его недостаточности возникает гастроэзофагеальный рефлюкс, а постоянное воздействие кислоты приводит к развитию воспаления и эрозий.
Таким образом, уже на первых минутах исследования становится понятна причинно-следственная связь:

недостаточность кардии → гастроэзофагеальный рефлюкс → эрозивный эзофагит.

Именно поэтому лечение должно быть направлено не только на устранение симптомов, но и на снижение агрессивного воздействия желудочного содержимого на слизистую пищевода.

Третий этап - исследование желудка

Далее внимание переключается на желудок.
При исследовании слизистая оболочка была умеренно отечной, однако оставалась розовой и блестящей. Складки желудка хорошо расправлялись воздухом, патологических деформаций не выявлено.
Особое значение имеет отсутствие визуальных признаков атрофии слизистой оболочки.
Следует помнить, что эндоскопическая картина не позволяет окончательно исключить микроскопическую атрофию - при наличии показаний это подтверждается только морфологическим исследованием биопсийного материала. Тем не менее отсутствие выраженных эндоскопических признаков атрофии является благоприятной находкой.

Почему эндоскопист обращает внимание на лимфоидные фолликулы?

Во время осмотра антрального отдела желудка были выявлены множественные лимфоидные фолликулы.
Для пациента такая формулировка может звучать настораживающе, однако в большинстве случаев речь идет не об опухоли, а об иммунной реакции слизистой оболочки.
Лимфофолликулярная гиперплазия развивается вследствие длительной антигенной стимуляции и наиболее часто ассоциирована с инфекцией Helicobacter pylori.
Для эндоскописта подобная находка является важной диагностической подсказкой еще до получения результатов лабораторных исследований.

Быстрый уреазный тест подтвердил предположение

Во время исследования был выполнен быстрый уреазный тест, который оказался положительным.
Это свидетельствует о высокой вероятности инфицирования Helicobacter pylori.
Сегодня эта бактерия признана основным этиологическим фактором хронического активного гастрита и играет ключевую роль в развитии язвенной болезни, атрофического гастрита, кишечной метаплазии и аденокарциномы желудка.
Поэтому при положительном быстром тесте пациенту рекомендуется лабораторное подтверждение инфекции (дыхательный тест или исследование кала на антиген Helicobacter pylori) с последующим проведением эрадикационной терапии по назначению гастроэнтеролога.

Почему важно оценивать исследование целиком?

Нередко пациенты обращают внимание только на одну строку заключения, например: «гастрит» или «рефлюкс-эзофагит».
Однако опытный эндоскопист анализирует не отдельные изменения, а их взаимосвязь.

В данном клиническом случае удалось проследить всю последовательность патологического процесса:
— недостаточность кардии нарушила работу естественного антирефлюксного барьера;
— вследствие этого возник регулярный заброс кислого содержимого желудка в пищевод;
— хроническое воздействие кислоты привело к развитию эрозивного рефлюкс-эзофагита;
— одновременно в желудке сохранялось хроническое воспаление;
— лимфофолликулярная гиперплазия и положительный уреазный тест указали на вероятную инфекцию Helicobacter pylori, поддерживающую воспалительный процесс.
Именно такой комплексный анализ позволяет правильно определить дальнейшую тактику обследования и лечения.

Что важно помнить пациенту?

Современная гастроскопия - это не просто исследование, которое отвечает на вопрос «есть гастрит или нет». Она позволяет оценить состояние пищевода, работу антирефлюксного механизма, выявить воспалительные изменения желудка, косвенные признаки инфекции Helicobacter pylori и определить, какие процессы лежат в основе жалоб пациента.
При своевременном обращении большинство выявленных изменений успешно поддаются лечению. Но чем дольше сохраняются гастроэзофагеальный рефлюкс и хроническое воспаление слизистой оболочки, тем выше риск развития осложнений.
Поэтому регулярная изжога, кислая отрыжка, чувство жжения за грудиной, боли или дискомфорт в верхней части живота - это повод не заниматься самолечением, а пройти полноценное обследование и получить консультацию гастроэнтеролога. Именно ранняя диагностика позволяет остановить заболевание до развития необратимых изменений.