Полипы кишечника при колоноскопии: клинический случай мужчины 42 лет

Можно ли чувствовать себя относительно нормально и при этом иметь изменения желудка и полипы толстой кишки? Да. Некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта длительное время не сопровождаются выраженными симптомами, поэтому изменения обнаруживаются только во время обследования.
Разберем реальный клинический случай мужчины 42 лет, которому были выполнены гастроскопия (ФГДС), колоноскопия и УЗИ органов брюшной полости и почек.
Во время колоноскопии врач обнаружил четыре небольших полипа размером от 3 до 7 мм. Все образования были удалены непосредственно во время исследования и направлены на гистологию.
Именно результат гистологического исследования оказался наиболее важным: все удаленные образования представляли собой тубулярные аденомы с дисплазией низкой степени (low-grade).
Разберемся, что это означает и почему даже небольшие полипы кишечника важно не оставлять без внимания.
Клинический случай представлен в обезличенном виде. Результаты исследований и дальнейшая тактика всегда оцениваются врачом индивидуально.

Что показала гастроскопия?

Первым этапом обследования стала ФГДС (гастроскопия) - эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
При осмотре пищевод был без патологических изменений. Пищеводно-желудочный переход располагался правильно, кардия полностью смыкалась.
Большая часть слизистой желудка также имела нормальную эндоскопическую картину. Однако в антральном отделе по большой и малой кривизне врач обнаружил до трех плоских неполных эрозий размером 1–2 мм.
По результатам гастроскопии было сформировано заключение:
Эрозии антрального отдела желудка. Признаки дуоденита.
Таким образом, ФГДС позволила обнаружить небольшие поверхностные изменения слизистой желудка, которые невозможно полноценно оценить при обычном УЗИ брюшной полости.

Что такое эрозии желудка?

Эрозиями называют поверхностные дефекты слизистой оболочки желудка.
Они могут возникать по разным причинам и требуют оценки в совокупности с жалобами пациента, принимаемыми лекарственными препаратами, образом жизни, результатами лабораторной и другой диагностики.
Эрозия и язва - не одно и то же. Эрозивный дефект является более поверхностным, однако сам факт обнаружения эрозий требует определения возможной причины и дальнейшей тактики.
Поэтому после гастроскопии результаты необходимо показать гастроэнтерологу.

Результат исследования на Helicobacter pylori

Во время гастроскопии пациенту был выполнен быстрый уреазный тест на Helicobacter pylori. Результат оказался отрицательным.
Также слизистая желудка оценивалась в режиме NBI HD и по Киотской классификации.
Сумма баллов по Киото составила 1 балл: A0 IM0 H0 N0 DR1.
Важно учитывать, что отрицательный быстрый уреазный тест означает, что H. pylori не был выявлен данным методом в конкретных условиях исследования. Результаты тестирования на Helicobacter pylori интерпретируются с учетом клинической ситуации и принимаемых препаратов. В частности, некоторые лекарственные средства могут влиять на диагностическую чувствительность тестирования. 

Что обнаружили во время колоноскопии?

Следующим этапом стала колоноскопия.
Эндоскоп был проведен через всю толстую кишку до терминального отдела подвздошной кишки, который также был осмотрен на протяжении 15 см.
Большая часть слизистой кишечника имела нормальную эндоскопическую картину.
Но в нисходящей ободочной кишке врач обнаружил сразу несколько образований.

Первый полип:
— размер - 7 мм;
— расположен на широком основании;
— эндоскопический тип - 0-Is;
— тип II по NICE.
Ниже были обнаружены еще два плоско-приподнятых полипа размером до 3 мм каждый, тип 0-IIa, NICE II.

Еще один полип был найден в сигмовидной кишке:
— размер - 4 мм;
— плоско-приподнятая форма;
— тип 0-IIa;
— NICE II.
Таким образом, во время одной колоноскопии у мужчины 42 лет были обнаружены четыре полипа толстой кишки размером от 3 до 7 мм.

Полипы удалили сразу во время колоноскопии

Все обнаруженные образования были удалены непосредственно во время исследования методом холодной петлевой полипэктомии.
При таком способе полип захватывается специальной эндоскопической петлей и механически отсекается без использования электрокоагуляции.
Холодная петлевая полипэктомия применяется для удаления небольших непедункулированных полипов; современные рекомендации, в частности, указывают этот метод как предпочтительный для образований размером 3–9 мм. 
После удаления полипов послеоперационные участки были осмотрены. На момент окончания процедуры признаков кровотечения не отмечалось.
Все четыре удаленных образования удалось извлечь и отправить на гистологическое исследование.
И это принципиально важный этап диагностики.

Зачем полип после удаления отправляют на гистологию?

По внешнему виду образования во время колоноскопии эндоскопист может оценить его характеристики и предположить тип изменений.
Но окончательную морфологическую характеристику дает исследование удаленной ткани под микроскопом.
Гистология полипа кишечника позволяет определить его строение и наличие клеточных изменений, в том числе дисплазии.
Поэтому после полипэктомии важно не только удалить образование, но и получить результат гистологического исследования.
В нашем клиническом случае именно гистология дала наиболее значимую информацию.

Что показала гистология?

Все удаленные полипы были исследованы морфологически.
В образцах обнаружили укрупненные крипты и изменения эпителия с признаками слабой дисплазии.

Окончательное гистологическое заключение:
Тубулярные аденомы ободочной кишки (нисходящая и сигмовидная части), low-grade.
То есть четыре небольших полипа размером всего 3–7 мм оказались тубулярными аденомами с дисплазией низкой степени.

Тубулярная аденома кишечника - что это значит?

Тубулярная аденома - один из видов аденоматозных полипов толстой кишки.
Аденоматозные полипы имеют значение с точки зрения профилактики колоректального рака, поскольку относятся к образованиям, в которых могут постепенно накапливаться клеточные изменения.
При этом важно правильно понимать результат гистологии.
Тубулярная аденома с дисплазией low-grade - это не рак.
Low-grade означает наличие дисплазии низкой степени. Клетки слизистой уже имеют определенные изменения, однако признаков дисплазии высокой степени или инвазивного злокачественного процесса в представленном гистологическом заключении нет.
Именно выявление и своевременное удаление аденоматозных полипов является одной из возможностей профилактики колоректального рака. 

Почему маленький полип тоже имеет значение?

Этот клинический случай особенно интересен именно размерами обнаруженных образований.
Самый крупный полип был всего 7 мм, еще один - 4 мм, два других - около 3 мм.
Человек может рассуждать так: «Если полип маленький, значит ничего серьезного».
Однако размер - далеко не единственная характеристика образования.
Врач оценивает:
— количество полипов;
— размер;
— форму;
— локализацию;
— поверхность образования;
— сосудистый рисунок;
— эндоскопические характеристики;
— возможность полного удаления.
А после полипэктомии решающее значение для определения морфологического типа имеет гистологическое исследование.
В нашем случае четыре маленьких полипа оказались тубулярными аденомами.

Полипы кишечника могут никак себя не проявлять

Еще одна важная особенность полипов толстой кишки - отсутствие специфических симптомов.
Человек может не испытывать боли и не замечать существенных изменений пищеварения.
По одним только ощущениям невозможно определить, есть ли в кишечнике полип.
Небольшое образование также нельзя надежно исключить с помощью обычного УЗИ брюшной полости или стандартного анализа крови.
Именно при колоноскопии врач непосредственно осматривает слизистую оболочку толстой кишки.
Если обнаруживается небольшое образование, подходящее для эндоскопического удаления, в определенных случаях полипэктомию можно провести сразу.

Когда после удаления полипов нужна повторная колоноскопия?

Срок контрольной колоноскопии определяется индивидуально.
Учитываются:
— количество удаленных образований;
— их размеры;
— гистологическое строение;
— степень дисплазии;
— полнота удаления;
— качество подготовки кишечника;
— качество первичной колоноскопии;
— семейный и личный анамнез;
— другие факторы риска.
В представленном случае лечащим врачом была рекомендована повторная колоноскопия через 1 год.

Это индивидуальная рекомендация конкретному пациенту, и ее не следует автоматически переносить на всех людей с тубулярными аденомами.
Например, международные рекомендации для пациентов среднего риска после качественной колоноскопии и полного удаления 3–4 тубулярных аденом менее 10 мм предусматривают более длительный интервал наблюдения - обычно 3–5 лет. Конкретный срок может отличаться в зависимости от клинической ситуации и применяемых рекомендаций. 
Поэтому ориентироваться необходимо на заключение и рекомендации своего врача.

Что показало УЗИ брюшной полости и почек?

В рамках обследования пациенту также выполнили УЗИ брюшной полости и почек.
Печень имела обычные размеры и однородную структуру. Внутрипеченочные желчные протоки не были расширены.
Желчный пузырь был деформирован перегибом в области дна, при этом его стенка оставалась ровной, желчь - однородной, конкременты не выявлены.
Почки располагались правильно, чашечно-лоханочные системы не были расширены, конкременты не обнаружены.
По результатам УЗИ в заключении указаны:
— диффузные изменения поджелудочной железы;
— добавочная долька селезенки.
Добавочная долька селезенки является вариантом анатомического строения и нередко обнаруживается случайно.
Фраза «диффузные изменения поджелудочной железы» также не является самостоятельным диагнозом. Результаты УЗИ необходимо интерпретировать вместе с жалобами, анамнезом и лабораторными показателями.

Почему УЗИ не заменяет гастроскопию и колоноскопию?

Этот клинический пример наглядно демонстрирует разницу между методами диагностики.
УЗИ брюшной полости позволяет оценить печень, желчный пузырь, поджелудочную железу, селезенку и ряд других органов и структур.
Гастроскопия позволяет непосредственно осмотреть слизистую пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Колоноскопия используется для непосредственного осмотра слизистой толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки и дает возможность выполнять ряд эндоскопических манипуляций.
Поэтому нормальное или относительно спокойное заключение УЗИ не исключает эрозии желудка или небольшие полипы толстой кишки.
В данном случае каждый метод дал врачу свою информацию:
— ФГДС выявила эрозии антрального отдела желудка и признаки дуоденита;
— колоноскопия обнаружила четыре небольших полипа толстой кишки;
— полипы были удалены непосредственно во время исследования;
— гистология показала тубулярные аденомы с дисплазией low-grade;
— УЗИ позволило оценить органы брюшной полости и почки.

Поэтому вопрос обычно заключается не в том, что лучше - УЗИ, ФГДС или колоноскопия, а в том, какое исследование необходимо для ответа на конкретный диагностический вопрос.

Можно ли сделать гастроскопию и колоноскопию за один раз?

При наличии показаний ФГДС и колоноскопию можно пройти за один визит, в том числе под медикаментозной седацией.
Такой формат позволяет за одно посещение оценить верхние и нижние отделы желудочно-кишечного тракта.
Во время медикаментозного сна пациент не ощущает проведения эндоскопических исследований. Возможность седации определяется индивидуально с учетом состояния здоровья и противопоказаний.
Если во время колоноскопии врач обнаруживает небольшие полипы, которые можно безопасно удалить эндоскопически, полипэктомия в определенных случаях выполняется сразу.

Почему колоноскопия важна для профилактики рака кишечника?

Некоторые случаи колоректального рака развиваются через последовательные изменения аденоматозного полипа.
Этот процесс обычно происходит не одномоментно. Поэтому существует возможность обнаружить аденому и удалить ее до развития злокачественного новообразования.
Именно в этом заключается важное профилактическое значение колоноскопии и полипэктомии.
При этом не следует ждать появления выраженных симптомов. Показания и возраст начала профилактических обследований зависят от индивидуального риска, семейного анамнеза и действующих рекомендаций.

Главный вывод из клинического случая

Мужчине было 42 года. Во время комплексного обследования ему выполнили ФГДС, колоноскопию и УЗИ органов брюшной полости и почек.
При гастроскопии обнаружили небольшие эрозии антрального отдела желудка и признаки дуоденита.
Но наиболее важной находкой стали четыре полипа толстой кишки размером всего от 3 до 7 мм.
Все образования удалось удалить во время колоноскопии методом холодной петлевой полипэктомии.
На этом диагностика не закончилась.
Удаленные образования отправили на гистологическое исследование, которое показало:
тубулярные аденомы ободочной кишки с дисплазией низкой степени (low-grade).
Это не рак, но такие образования имеют значение с точки зрения профилактики колоректального рака и требуют дальнейшего наблюдения в соответствии с рекомендациями врача.
Этот случай хорошо показывает, почему нельзя оценивать значение полипа только по его размеру и почему гистология после удаления образования является важным этапом диагностики.

Гастроскопия и колоноскопия в «Гемохелп гастро клинике»

В «Гемохелп гастро клинике» можно пройти ФГДС (гастроскопию) и колоноскопию, в том числе оба исследования за один визит под медикаментозной седацией.
При обнаружении небольших полипов, подходящих для эндоскопического удаления, врач может выполнить полипэктомию непосредственно во время колоноскопии с последующим направлением материала на гистологическое исследование.

Нижний Новгород, пл. Сенная, 6/49.
Дзержинск, пр-кт Циолковского, 29.
Запись на гастроскопию и колоноскопию: 8-800-100-55-57.

Необходимость эндоскопического обследования, возможность удаления полипов и сроки повторной колоноскопии определяются врачом индивидуально.