Синхронный колоректальный рак: клинический случай выявления двух первичных аденокарцином и крупной аденомы прямой кишки при тотальной колоноскопии

Колоректальный рак (КРР) остается одной из ведущих причин смертности от онкологических заболеваний во всем мире. Особенность данной патологии заключается в том, что ранние стадии заболевания могут длительное время протекать бессимптомно, а клинические проявления появляются уже при значительном распространении опухолевого процесса.

Современная видеоколоноскопия является «золотым стандартом» диагностики заболеваний толстой кишки. Исследование позволяет не только визуализировать патологические изменения слизистой оболочки, но и выполнить прицельную биопсию, без которой невозможно морфологически подтвердить диагноз и определить дальнейшую тактику лечения.
Особый интерес представляют случаи выявления синхронных первичных опухолей, когда у одного пациента одновременно обнаруживаются два и более независимых злокачественных новообразования различных отделов толстой кишки.
Именно такой клинический случай встретился в нашей практике.

Клинический случай

Пациентка 70 лет была направлена на проведение тотальной видеоколоноскопии.
Исследование выполнено до купола слепой кишки с последовательным осмотром всех отделов толстой кишки.
Уже на этапе осмотра илеоцекальной области обращало на себя внимание объемное новообразование баугиниевой заслонки (илеоцекального клапана).

Эндоскопически определялась крупнобугристая инфильтративная опухоль, циркулярно деформирующая клапан и вызывающая выраженный стеноз его просвета. Сужение было настолько значительным, что проведение аппарата в терминальный отдел подвздошной кишки оказалось технически невозможным.

Подобная эндоскопическая картина обладает высокой вероятностью инвазивного злокачественного процесса.
Согласно действующим рекомендациям была выполнена множественная прицельная биопсия из различных участков образования.
Однако наиболее интересная находка ожидала при дальнейшем осмотре.
В верхней трети сигмовидной кишки визуализировалось второе опухолевое образование, не связанное с первым.
Опухоль представляла собой полуциркулярное крупнобугристое инфильтративное новообразование, протяженностью около 5 см, вызывающее выраженное сужение просвета кишки.
Также была выполнена множественная биопсия.
При осмотре прямой кишки дополнительно выявлено третье патологическое образование - крупный полип на широком основании размером около 28 мм.
По классификации NICE образование соответствовало типу II, что свидетельствовало о высокой вероятности аденоматозной структуры без признаков глубокой подслизистой инвазии.
Из полипа также были взяты биоптаты.
Таким образом, уже во время эндоскопического исследования стало очевидно, что речь идет не об одиночной находке, а о множественном поражении толстой кишки, требующем обязательной морфологической верификации.

Почему эндоскопист может заподозрить рак еще до получения гистологии

Несмотря на то, что окончательный диагноз всегда устанавливает врач-патоморфолог, опытный эндоскопист способен оценить целый комплекс визуальных признаков.
В данном случае о высокой вероятности злокачественного процесса свидетельствовали:
— инфильтративный характер роста; 
— крупнобугристая поверхность опухоли; 
— выраженная деформация стенки кишки; 
— циркулярное или полуциркулярное поражение; 
— стенозирование просвета; 
— потеря нормальной архитектоники слизистой оболочки; 
— контактная ранимость тканей при инструментальном исследовании. 
Именно сочетание этих признаков заставляет врача предполагать аденокарциному еще до получения результатов биопсии.

Морфологическая верификация

Гистологическое исследование полностью подтвердило эндоскопические предположения.

Полип прямой кишки

Образование оказалось тубулярной аденомой с дисплазией эпителия low-grade.
Тубулярная аденома относится к классическим аденоматозным полипам и рассматривается как предраковое заболевание.
Наличие дисплазии свидетельствует о нарушении нормального созревания эпителия и накоплении генетических изменений, однако при степени low-grade инвазивный рост еще отсутствует.
Именно поэтому своевременное удаление подобных полипов является эффективной профилактикой развития колоректального рака.

Опухоль сигмовидной кишки

Во всех исследованных биоптатах выявлена аденокарцинома NOS low-grade (G1).
Микроскопически опухоль была представлена тубулярными, ворсинчатыми и криброзными структурами из атипичных железистых клеток.
Степень дифференцировки G1 означает, что опухолевые клетки в значительной степени сохраняют признаки железистого эпителия.
Подобные новообразования обычно характеризуются менее агрессивным биологическим поведением по сравнению с низкодифференцированными опухолями.

Опухоль баугиниевой заслонки

Вторая опухоль также оказалась аденокарциномой NOS, однако уже умеренной степени дифференцировки (G2).
Гистологически отмечалось формирование железистых и криброзных структур, выраженный клеточный полиморфизм и наличие митотической активности.
Опухоли G2 обладают более высоким потенциалом инвазивного роста по сравнению с G1.
Важно отметить, что в исследованных биоптатах лимфоваскулярная инвазия не определялась, однако отсутствие этого признака в биопсийном материале не исключает его наличия в удаленном препарате после хирургического лечения.

Почему этот случай представляет клинический интерес

Наиболее значимой особенностью данного наблюдения стало выявление синхронного колоректального рака.
Синхронными называют две и более первичные злокачественные опухоли толстой кишки, диагностированные одновременно либо в течение шести месяцев после выявления первой опухоли.
По данным мировой литературы подобная ситуация встречается примерно у 2–8% пациентов с колоректальным раком.
Именно поэтому выполнение полной колоноскопии с обязательным осмотром всех отделов толстой кишки имеет принципиальное значение.
Если бы исследование ограничилось только дистальными отделами кишечника, одна из опухолей могла бы остаться невыявленной, что напрямую повлияло бы на объем хирургического лечения и прогноз заболевания.

Практическое значение

Данный клинический случай демонстрирует сразу несколько важных моментов.
Во-первых, колоректальный рак может иметь множественный характер.
Во-вторых, доброкачественные аденоматозные полипы нередко существуют одновременно со злокачественными опухолями, подтверждая концепцию последовательности "аденома - карцинома".
В-третьих, именно качественно выполненная тотальная колоноскопия с множественной прицельной биопсией позволяет определить дальнейшую лечебную тактику и своевременно направить пациента к колопроктологу и онкологу.