Зубчатое поражение толстой кишки в 44 года: клинический случай колоноскопии

Небольшой полип размером меньше сантиметра может не вызывать никаких специфических ощущений и внешне выглядеть достаточно спокойно. Но определить его природу только по размеру невозможно.
Так произошло в одном из клинических случаев в «Гемохелп гастро клинике». Пациентке 44 лет была выполнена колоноскопия. Исследование провела врач-эндоскопист Соснина Елена Сергеевна.

Практически на всем протяжении толстая кишка была без патологических изменений. Но в восходящей ободочной кишке врач обнаружила плоское эпителиальное образование размером всего 8–9 мм.

Его удалили непосредственно во время колоноскопии методом холодной петлевой полипэктомии и отправили на гистологическое исследование.
Результат: зубчатое поражение толстой кишки без дисплазии.
Почему такие небольшие находки имеют значение и зачем удаленный полип обязательно исследовать под микроскопом?

Колоноскопия: вся толстая кишка и 15 см тонкой кишки

Во время исследования эндоскоп был проведен через всю толстую кишку до терминального отдела подвздошной кишки. Врач осмотрела около 15 см ее слизистой.
Терминальный отдел подвздошной кишки выглядел нормально: слизистая розовая, ворсинки хорошо выражены, сосудистый рисунок четкий.
Без патологических изменений были также слепая кишка, поперечная и нисходящая ободочная кишка, сигмовидная и прямая кишка.
Единственную находку обнаружили в средней трети восходящей ободочной кишки.
Это важная деталь: некоторые зубчатые поражения чаще встречаются именно в правых отделах толстой кишки и могут быть менее заметными при эндоскопии, чем привычные выступающие полипы. Они нередко имеют плоскую или слегка возвышающуюся форму.

Образование размером всего 8–9 мм

Эндоскопист описала находку как эпителиальное образование типа 0-IIa размером около 8–9 мм.

Что означает 0-IIa?

Это эндоскопическое обозначение формы образования. Такие поражения слегка возвышаются над окружающей слизистой. Они совсем не обязательно выглядят как тот самый «полип на ножке», который обычно представляет себе пациент.
Именно поэтому качественная колоноскопия - это не просто проведение аппарата по толстой кишке. Врач последовательно осматривает слизистую и обращает внимание в том числе на небольшие изменения ее рельефа, поверхности и сосудистого рисунка.
При оптической оценке обнаруженное образование соответствовало NICE I.
Однако эндоскопическая характеристика позволяет врачу определить дальнейшую тактику, но не заменяет исследование удаленной ткани под микроскопом.

Полип удалили сразу - без электрокоагуляции

Образование было удалено во время этой же колоноскопии методом холодной петлевой полипэктомии.
Врач захватывает полип специальной эндоскопической петлей вместе с необходимым краем окружающей ткани и механически отсекает его. Электрический ток при этом не используется.
Для небольших образований это не случайный выбор метода. Актуальные рекомендации Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE, обновление 2024 года) рекомендуют холодную петлевую полипэктомию для удаления колоректальных полипов размером 6–9 мм с целью полного иссечения образования. 
У пациентки удаление прошло без осложнений.
Полученный материал был направлен на гистологическое исследование.

Самое интересное выяснилось после гистологии

Под микроскопом патоморфолог обнаружил характерные структурные изменения крипт слизистой толстой кишки.
Крипты были укрупнены, их просветы местами расширены и имели зубчатый контур, а базальные отделы части крипт были деформированы вдоль мышечной пластинки.
Именно архитектура крипт позволила сформулировать окончательное заключение: «Зубчатое поражение средней трети восходящей ободочной кишки без дисплазии».
При этом признаков дисплазии в эпителии крипт не обнаружено.

Что означает «зубчатое поражение»?

Термин связан не с внешним видом полипа, а прежде всего с его микроскопическим строением: железы-крипты приобретают характерные зубчатые очертания.
Сегодня зубчатые поражения выделяются в отдельную группу колоректальных образований. В современной классификации опухолей пищеварительной системы ВОЗ колоректальные зубчатые поражения и полипы относятся к группе доброкачественных эпителиальных опухолей и предшественников. 
Некоторые типы таких образований способны участвовать в так называемом зубчатом пути развития колоректального рака.
Но здесь важно не напугать пациента терминологией.
В данном клиническом случае рак не обнаружен. Дисплазии также не выявлено.
Образование нашли небольшим и удалили эндоскопически.

Почему зубчатые поражения легко недооценить?

Не каждый клинически значимый полип выглядит крупным и очевидным.
Некоторые зубчатые образования могут быть плоскими, иметь неярко выраженные границы и лишь немного отличаться от окружающей слизистой. Для части из них характерна локализация в правой половине толстой кишки.
Европейские рекомендации по колоректальному скринингу также отмечают, что сидячие зубчатые поражения преимущественно встречаются в правой кишке, а их морфологическая диагностика основана в том числе на характерной деформации и расширении крипт. 
В нашем случае образование находилось именно в восходящей ободочной кишке и имело размер меньше сантиметра.
Поэтому качество осмотра слизистой при колоноскопии имеет принципиальное значение.

«Без дисплазии» - это хорошо?

Да, отсутствие дисплазии - благоприятный морфологический признак.
Дисплазией называют патологические изменения строения клеток и ткани, которые могут свидетельствовать о дальнейшем продвижении образования по неопластическому пути.
В удаленном образовании таких изменений не обнаружено.
Но из этого не следует, что полип можно было оставить и просто наблюдать.
Современный подход заключается в выявлении и удалении определенных предраковых поражений до того, как в них появятся более выраженные изменения. Именно поэтому эндоскопическое удаление полипов является не только лечебной процедурой, но и одним из инструментов профилактики колоректального рака. ESGE и World Endoscopy Organization отмечают, что профилактический эффект колоноскопии связан в том числе с обнаружением и оптимальным удалением предшествующих раку поражений. 

Почему нельзя было просто взять кусочек на биопсию?

В данном случае размер образования позволял не ограничиваться небольшим образцом ткани, а удалить образование целиком эндоскопической петлей и передать материал патоморфологу.
Это дает два результата за одну процедуру:
диагностический - ткань можно исследовать под микроскопом;
лечебный - обнаруженное образование удаляется.
Для полипов размером 6–9 мм актуальные рекомендации ESGE предусматривают именно петлевое удаление и не рекомендуют использовать биопсийные щипцы в качестве способа резекции из-за риска неполного удаления. 

Значит ли обнаруженный полип, что следующую колоноскопию нужно делать через год?

Не обязательно.
Срок следующего исследования определяется не самим фактом обнаружения «любого полипа».
Врач учитывает его точный морфологический тип, размер, количество образований, наличие или отсутствие дисплазии, полноту удаления, качество проведенной колоноскопии, а также индивидуальные факторы риска пациента.
Это особенно важно в данном случае. В морфологическом заключении использована формулировка «зубчатое поражение без дисплазии», поэтому не стоит самостоятельно переводить ее в более узкий диагноз или назначать себе срок следующей колоноскопии.
После получения гистологии окончательную тактику наблюдения определяет врач.

Что особенно показательно в этом клиническом случае?

Пациентке 44 года.
Колоноскопия была полноценной: врач осмотрела всю толстую кишку и зашла на 15 см в терминальный отдел подвздошной кишки.
Большая часть слизистой выглядела нормально.
И только в одном участке правой половины толстой кишки находилось плоское образование размером 8–9 мм.
Его обнаружили во время исследования, сразу удалили холодной петлей и отправили на гистологию.
Под микроскопом выяснилось, что это зубчатое поражение без дисплазии.
В этом и заключается одна из важных возможностей современной колоноскопии: врач не только ищет уже сформировавшееся заболевание. Исследование позволяет обнаруживать небольшие изменения слизистой, определять тактику непосредственно во время процедуры и удалять некоторые потенциально значимые образования еще до появления дисплазии.
Колоноскопию и холодную петлевую полипэктомию выполнила Соснина Елена Сергеевна, врач-эндоскопист «Гемохелп гастро клиники».

Записаться на колоноскопию

В «Гемохелп гастро клинике» можно пройти колоноскопию отдельно или комплексное эндоскопическое обследование с седацией. Во время исследования врач тщательно осматривает слизистую кишечника, а при обнаружении небольших полипов в ряде случаев их можно удалить непосредственно во время процедуры.
При обследовании с седацией пациент находится в медикаментозном сне, что позволяет пройти процедуру без неприятных ощущений.

📍 Нижний Новгород, пл. Сенная, 6/49
📍 Дзержинск, пр-кт Циолковского, 29
☎️ 8 (800) 100-55-57