Удаление полипа кишечника при колоноскопии: клинический случай полипа 5 мм

Автор: Магомедов Магомедрасул Абдуллаевич, врач-эндоскопист «Гемохелп гастро клиники»

Небольшой полип кишечника может никак себя не проявлять. Нет боли, нарушения стула или других характерных симптомов, которые однозначно указывали бы на его наличие. Нередко такие образования становятся находкой во время колоноскопии.

В этой статье разберем реальный клинический случай: во время видеоколоноскопии у пациентки 50 лет мы обнаружили плоский полип размером всего 4–5 мм. Образование было удалено сразу во время исследования методом холодной петлевой полипэктомии и направлено на гистологию.

Расскажем, почему даже при небольшом размере полип требует внимания, как проходит его удаление при колоноскопии и зачем после процедуры обязательно проводится гистологическое исследование.

Что обнаружили во время колоноскопии

Пациентке было выполнено комплексное эндоскопическое обследование - гастроскопия и колоноскопия под внутривенной седацией.

К исследованию кишечник был подготовлен препаратом на основе сульфатов по сплит-схеме. Качество подготовки по Бостонской шкале составило 3-3-3, то есть максимальные 9 баллов.

Для эндоскописта это имеет большое значение. Качественная подготовка позволяет тщательно осмотреть слизистую оболочку кишечника, в том числе складки и труднодоступные участки, и не пропустить небольшие образования.

Колоноскоп был проведен до терминального отдела подвздошной кишки, который удалось осмотреть примерно на протяжении 15 см. Слизистая осмотренных отделов тонкой и толстой кишки преимущественно была без патологических изменений.

Но в поперечной ободочной кишке, ближе к печеночному изгибу, было обнаружено плоско-приподнятое образование размером 4–5 мм.

По Парижской классификации образование соответствовало типу 0-IIa, а при оптической оценке по классификации NICE - II типу.

На основании эндоскопической картины и характеристик образования было принято решение удалить полип непосредственно во время колоноскопии.

Нужно ли удалять полип кишечника размером 4–5 мм?

Пациенты иногда спрашивают: «Если полип совсем маленький, может быть, его лучше просто наблюдать?»

Размер действительно имеет значение, но это не единственный критерий, которым руководствуется эндоскопист.

Во время колоноскопии мы оцениваем локализацию образования, его форму, поверхность, сосудистый рисунок, особенности границ и другие эндоскопические признаки. Совокупность этих данных помогает определить дальнейшую тактику.

Кроме того, внешний вид полипа не заменяет морфологическое исследование. Эндоскопист может достаточно подробно охарактеризовать образование, однако окончательный ответ о строении удаленной ткани дает гистология.

Поэтому при обнаружении небольшого полипа, который по своим характеристикам подходит для эндоскопического удаления, образование может быть удалено сразу во время колоноскопии.

Именно такую тактику мы выбрали в данном случае.

Как удалили полип: холодная петлевая полипэктомия

Для удаления образования была выполнена холодная петлевая полипэктомия.

Несмотря на название, никакого воздействия низкой температурой здесь нет. Термин «холодная» означает, что для отсечения ткани не используется электрохирургический ток.

Через инструментальный канал колоноскопа проводится специальная полипэктомическая петля. Она раскрывается вокруг образования, захватывает его вместе с необходимым участком слизистой, после чего ткань механически отсекается.

Холодная петлевая полипэктомия применяется для удаления подходящих небольших образований толстой кишки и позволяет получить материал для последующего морфологического исследования.

В нашем случае полип размером 4–5 мм был удален полностью. После удаления область вмешательства была внимательно осмотрена. На момент окончания процедуры признаков кровотечения не было.

Удаленное образование удалось извлечь и направить на гистологическое исследование.

Почему после удаления полипа обязательно нужна гистология

После колоноскопии пациент может увидеть в заключении врача фразу «полип удален», но на этом диагностика не заканчивается.

Следующий важный этап - гистологическое исследование удаленного полипа.

Во время эндоскопии мы используем оптические характеристики образования и можем предположить его морфологическую природу. Но окончательный диагноз устанавливается после изучения ткани под микроскопом.

Врач-патологоанатом оценивает строение слизистой оболочки, архитектуру крипт, характеристики клеток и другие микроскопические признаки.

Именно гистология позволяет определить, с каким образованием мы имели дело.

Поэтому пациенту после полипэктомии важно обязательно получить результат исследования и обсудить дальнейшее наблюдение с врачом.

Что показала гистология удаленного полипа

На исследование был отправлен фрагмент слизистой оболочки размером 0,5 × 0,4 × 0,3 см.

При микроскопическом исследовании были описаны равномерно расположенные крипты одинакового размера. В собственной пластинке слизистой отмечалась умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация.

По результатам исследования было получено заключение: «Гистологическая картина соответствует доброкачественному образованию слизистой оболочки кишки - микровезикулярному полипу».

Таким образом, обнаруженное и удаленное образование оказалось доброкачественным.

Для пациентки это благоприятный результат. Но принципиально важно другое: достоверно определить характер образования удалось после его удаления и морфологического исследования.

Можно ли по внешнему виду определить, доброкачественный полип или нет?

Современная видеоэндоскопия дает врачу значительно больше информации, чем просто изображение «есть полип или нет».

Мы оцениваем форму образования, особенности его поверхности и сосудистого рисунка, используем эндоскопические классификации. Это необходимо для прогнозирования характера образования и выбора способа его удаления.

В данном случае полип был описан как плоско-приподнятое образование типа 0-IIa и II типа по NICE.

Но даже качественная оптическая диагностика не означает, что гистологическое исследование можно игнорировать.

Эндоскопическая оценка помогает выбрать правильную тактику здесь и сейчас, а морфологическое исследование позволяет установить окончательный диагноз.

Почему важна хорошая подготовка к колоноскопии

Отдельно хотим обратить внимание на качество подготовки кишечника. В этом случае она была практически идеальной - 9 из 9 баллов по Бостонской шкале. Полип имел размер всего 4–5 мм. При недостаточно очищенном кишечнике остаточное содержимое может затруднять полноценный осмотр слизистой и снижать информативность исследования.

Именно поэтому рекомендации по подготовке к колоноскопии нельзя воспринимать как второстепенную часть процедуры.

Важно соблюдать назначенную диету, схему приема препарата для очищения кишечника и время его приема. Если назначена сплит-схема, препарат принимается в два этапа в соответствии с памяткой по подготовке.

Качественная подготовка помогает врачу тщательно осмотреть слизистую и особенно важна для выявления небольших и плоских образований.

Почему имеет значение время осмотра при выведении колоноскопа

В данном исследовании общее время колоноскопии составило около 15 минут, а время выведения колоноскопа - 12 минут.

Почему в протоколе отдельно указывается этот показатель?

Основной тщательный осмотр слизистой толстой кишки проводится именно при постепенном выведении аппарата. Врач последовательно оценивает стенки кишечника, складки, сосудистый рисунок и обнаруженные изменения.

Поэтому задача качественной колоноскопии - не провести аппарат как можно быстрее, а внимательно исследовать слизистую оболочку.

Особенно это важно при поиске небольших плоских образований, подобных тому, которое было обнаружено у нашей пациентки.

Можно ли удалить полип сразу во время колоноскопии?

В определенных случаях - да.

Это одно из важных преимуществ эндоскопического исследования: колоноскопия позволяет не только обнаружить образование, но при наличии показаний и технической возможности сразу выполнить лечебное вмешательство.

Пациенту не приходится проходить повторную диагностическую колоноскопию только для того, чтобы снова найти уже известное образование.

Однако заранее гарантировать удаление любого обнаруженного полипа нельзя.

Тактика зависит от его размера, формы, расположения, эндоскопических характеристик, количества образований, принимаемых пациентом лекарственных препаратов, сопутствующих заболеваний и других факторов.

Если образование невозможно или нецелесообразно удалять в рамках обычной колоноскопии, врач определяет дальнейший маршрут пациента.

Колоноскопия с удалением полипа под седацией

У нашей пациентки исследование проводилось под внутривенной седацией с использованием пропофола. Седация может применяться при колоноскопии, гастроскопии и комплексном эндоскопическом обследовании. В данном случае за одну седацию пациентке выполнили сразу ФГДС и колоноскопию, а обнаруженный во время осмотра кишечника небольшой полип был удален.

Проведение исследования с седацией требует предварительной оценки состояния пациента и соблюдения правил подготовки. Возможность седации определяется индивидуально с учетом показаний и противопоказаний.

Что обнаружили во время гастроскопии

Поскольку пациентка проходила комплексное эндоскопическое обследование, одновременно была выполнена ЭГДС.

Пищевод, двенадцатиперстная кишка и большая часть слизистой желудка были без значимых визуальных изменений. Однако при оценке слизистой желудка были выявлены эндоскопические признаки, позволившие предположить инфекцию Helicobacter pylori.

Быстрый уреазный тест на H. pylori оказался положительным.

В заключении были указаны эндоскопические признаки H. pylori-ассоциированного гастрита, а пациентке рекомендована консультация гастроэнтеролога.

Таким образом, одно комплексное эндоскопическое обследование позволило получить информацию сразу о состоянии верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта.

Что делать после удаления полипа кишечника

После полипэктомии пациент получает рекомендации, которые зависят от выполненного вмешательства, размеров и количества удаленных образований, сопутствующих заболеваний и принимаемых препаратов.

В данном случае было рекомендовано временно ограничить физические нагрузки и обязательно получить результат гистологического исследования.

Отдельный вопрос - когда проводить следующую колоноскопию.

Срок эндоскопического наблюдения нельзя определять только по размеру удаленного полипа. При выборе интервала учитываются гистологическое заключение, количество и характеристики образований, качество подготовки кишечника, полнота проведенного исследования, семейный анамнез и другие факторы.

Поэтому окончательный срок контрольной колоноскопии следует определять после получения результата гистологии совместно с лечащим врачом.

Может ли полип кишечника никак себя не проявлять?

Да. И это один из главных выводов, который я хотел бы подчеркнуть на примере этого случая.

Небольшой полип толстой кишки может не вызывать боли, изменения стула или других специфических симптомов.

Невозможно по самочувствию определить, есть в кишечнике образование или нет. Именно поэтому существуют показания не только к диагностической, но и к профилактической колоноскопии.

Не стоит ждать появления выраженных жалоб, если врач уже рекомендовал эндоскопическое обследование с учетом возраста, анамнеза или факторов риска.

Что показал этот клинический случай

У пациентки 50 лет во время видеоколоноскопии было обнаружено плоско-приподнятое образование поперечной ободочной кишки размером всего 4–5 мм.

Полип удалось удалить непосредственно во время исследования методом холодной петлевой полипэктомии.

Признаков кровотечения после вмешательства не было. Удаленный материал был извлечен и отправлен на обязательное гистологическое исследование.

Результат гистологии - доброкачественное образование слизистой оболочки кишки, микровезикулярный полип.

Этот случай хорошо демонстрирует возможности современной колоноскопии. Ее задача заключается не только в том, чтобы обнаружить патологические изменения. В определенных ситуациях во время одного исследования мы можем провести детальную оптическую диагностику, удалить небольшое образование и получить материал для окончательного морфологического заключения.

И даже находка размером несколько миллиметров заслуживает внимания.

Колоноскопия и удаление полипов в «Гемохелп гастро клинике»

В «Гемохелп гастро клинике» в Нижнем Новгороде проводится видеоколоноскопия, в том числе колоноскопия с седацией и удалением небольших полипов методом холодной петлевой полипэктомии.

Также можно пройти ФГДС (ЭГДС, гастроскопию) или выполнить комплексное эндоскопическое обследование - ФГДС + колоноскопию за одну седацию.

Возможность удаления обнаруженного полипа определяется врачом-эндоскопистом непосредственно с учетом его размера, локализации и эндоскопических характеристик.

Нижний Новгород, пл. Сенная, 6/49
8-800-100-55-57

Автор статьи: Магомедов Магомедрасул Абдуллаевич, врач-эндоскопист «Гемохелп гастро клиники».